直肠癌的手术治疗方案有哪些

以下回答摘自 同济大学附属东方医院傅传刚教授主编的《大肠癌100问》图书中的第46问：直肠癌的手术方式有哪些？

下面详细的给出直肠癌的各种手术方式，供你参考，

手术治疗是直肠癌最重要的治疗方法，也是唯一可能治愈直肠癌的方法。所以直肠癌一旦诊断明确，应当尽早行手术治疗。为了彻底切除肿瘤，降低术后复发率，应当行直肠癌根治性切除术。直肠癌根治性切除术切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、四周可能被浸润的组织、全直肠系膜和淋巴结、已侵犯的邻近器官的全部或部分。经典的直肠癌的手术方式有3种，即直肠癌经腹前切除术(Dixon手术)、直肠癌经腹会阴联合根治性切除术（Miles手术）和Hartman手术。对于一些早期的直肠癌和年老体弱无法耐受根治性手术的直肠癌患者，也可以考虑行局部切除术，局部切除术包括结肠镜下切除术、经肛门局部切除术和经肛门内镜下微创手术（TEM）。

1、直肠癌经腹前切除术(Dixon手术，图46-1)

Dixon手术是目前应用最多的一种保留肛门的术式，因为能够保留肛门，深受广大医师和患者的欢迎，适用于肿瘤下缘距齿状线5cm以上的肿瘤。该术式通过腹部切口，游离直肠，切除直肠肿瘤和直肠系膜，行近端结肠、远端直肠端端吻合。在根治性切除为前提，要求远端切除缘距癌肿下缘1cm以上。但随着人们对直肠癌转移机制研究的不断深入、吻合器的应用以及手术技术的不断改进，目前更低位置的直肠癌也可以考虑行Dixon术。但是低位直肠癌行保肛手术后吻合口漏的发生率较高，为了降低吻合口漏的发生率和严重程度，通常需要行预防性末端回肠造口。

2、直肠癌经腹会阴联合根治性切除术（Miles手术，图46-2）

Miles手术适用于腹膜返折以下的低位直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肛管及肛门周围3-5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术切除范围大，能够彻底切除肿瘤，局部复发率较低，一度被认为是治疗低位直肠癌的“金标准”。但该手术方式的缺点也很明显，即手术创伤大、并发症多、生活质量较差。主要表现在以下几个方面：①挖除肛门，排便不能自控。②需要在左侧腹壁行结肠造口，患者需终身携带造口袋，受造口袋的粪便气味影响，有自卑心理，觉得受歧视，情绪波动大，不敢正常参加社交活动。③手术创面大，误伤盆神经几率高，患者术后出现排尿障碍、性功能障碍的几率高。随着人们对直肠癌解剖认识的加深，手术方式的不断发展，放化疗技术的改进，以及吻合器技术的应用，许多之前认为不能保肛的低位直肠癌患者也可以接受保肛手术。Miles手术已不是低位直肠癌治疗的首选术式，需要行Miles手术的直肠癌患者也越来越少。

3、Hartmann手术（图46-3）

这种手术适用于全身一般情况较差，不能耐受Miles手术或伴有急性肠梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。手术时经腹部完整切除癌肿，封闭远端肠管，行乙状结肠端式造口。因为肛门没有挖除，所以有一部分直肠癌患者行Hartmann手术后，过一段时间可以行造口还纳手术，重建消化道的连续性，大便又可以通过肛门排出体外了。

4、直肠癌的局部切除术

随着人们对直肠癌研究的深入，早期的直肠癌和年老体弱无法耐受根治性手术的直肠癌患者可以行局部切除术，其适用于早期瘤体小、局限于粘膜及粘膜下层、分化程度较高的直肠癌。局部切除术的适应症包括：(1)肿瘤分化程度高；(2)肿瘤直径≤3cm，累及范围不超过直肠周径40%；(3)肿瘤下缘距肛缘≤10cm；(4)肿瘤侵犯深度不超过粘膜下层；(5)除外盆腔淋巴结和远处转移。局部切除术后复发率较高，原因有以下两种：①肿瘤切除不彻底。②未切除的直肠系膜内可能有转移淋巴结的残留。即使是T1期直肠癌仍有3%-10%的淋巴结转移概率，经肛门切除术无法切除这些淋巴结，进而导致复发。而目前尚没有有效的方法可以准确地判断是否有淋巴结转移，所以直肠癌患者应当慎用局部切除术。

局部切除的手术方式主要有：

4.1 经肛门局部切除术（图46-4）：

经肛门局部切除术只适用于距离肛缘8 cm以内的T1期直肠癌，它具有体表无切口、手术创伤小、术后无疤痕、恢复快等优点，是直肠癌局部切除术中被使用较多的术式。然而由于肛门的空间有限使得手术野的显露很不充分，而且病灶距肛门越远，暴露越差，手术操作也就越困难。

4.2 经肛门内镜下微创手术（TEM，图46-5）

该手术需借助于一些特殊的器械来完成，TEM是针对直肠肿瘤的局部切除而设计的，可以通过特制的腔镜下器械进行操作，解决了因牵引器或肛门镜暴露不好的问题。特点是视野非常清楚，病变有一定的放大效果，以更近距离的看清楚肿瘤并完整的将其切除。经肛内镜下微创手术(TEM) 能够到达经肛局部切除术无法达到的距离，能够切除距离肛门10cm(前壁肿瘤)、15cm(侧壁肿瘤)和20cm(后壁肿瘤)的早期结直肠癌。TEM可以减少手术创伤，减少手术失血，缩短手术时间。由于TEM需要使用专门的设备，而且价格较昂贵，还需要经过专门训练的医生才可以完成，所以目前TEM在国内尚未广泛开展。

4.3 结肠镜下肿瘤切除术（图46-6）

结肠镜下肿瘤切除术包括内镜粘膜切除术(EMR)和内镜粘膜下剥离术(ESD)，主要应用于T1期结直肠癌的治疗，可以避免了开腹手术的创伤和各种并发症，恢复快。术后局部复发率高是它的主要缺点。

直肠癌的术式较多，具体采用哪种手术方式要综合分析肿瘤的位置、大小、与周围组织之间的关系、患者的年龄、心肺功能和伴发疾病等各种因素来决定。

特别提醒：直肠癌手术不能盲目地追求保肛！

随着手术技术的不断进步，超低位直肠癌的保肛手术对于我科来说已经没有任何技术难度了。但是并不是所有的超低位直肠癌都适合保留肛门。直肠癌手术后能否保留肛门，要根据肿瘤与肛门的距离、病情的早晚、术后的辅助放化疗和随访条件等具体情况来综合判断。不能盲目地为了保留肛门，而导致术后短期内复发转移、危及生命。毕竟保证健康地活着才是第一位的。

直肠癌根据部位，大小，分化程度等可以行不同的手术方式。如果肿瘤比较小没有侵犯肌层的时候，有一部分人适合做局部切除，只是切除肿瘤和周围的全层肠壁。肿瘤靠近肛门时，可以行腹会阴联合直肠癌切除术。肿瘤距肛门比较远，可以行直肠低位前切除。患者全身情况比较差的时候，可以行经腹直肠癌切除，近端造口远端封闭手术。