上皮内瘤变是癌前病变吗

以下回答摘自 同济大学附属东方医院傅传刚教授主编的《大肠癌100问》图书中的第30问：为什么结肠镜活检病理报告是上皮内瘤变，而医生却说是大肠癌，需要开刀？

上皮内瘤变是一种病理诊断，应当分为以下两种情况分别进行讨论：

（1）如果病理检查的标本是完整切除的标本，那么上皮内瘤变的诊断基本上是100%准确的。说明这个息肉是良性肿瘤，只需要行结肠镜下切除+定期随访就可以了。

（2）如果病理检查的标本是结肠镜活检的标本，那么上皮内瘤变的诊断就不是那么准确了。有很多外观非常典型的大肠癌，而肠镜活检病理报告却是上皮内瘤变。研究表明，术前结肠镜活检诊断为低级别上皮内瘤变的,术后证实有40%为大肠癌；而术前结肠镜活检诊断为高级别上皮内瘤变的，术后证实有90%为大肠癌。为什么会出现这种情况呢？主要有以下三方面的原因。1肠镜活检是在肠镜检查过程中使用活检钳从肿瘤组织中夹取一小块标本进行病理诊断。由于该标本比芝麻粒还小，有可能不包含癌组织，病理检查时无法发现癌细胞时只能诊断为上皮内瘤变。虽然术前肠镜取材已强调多点取材,但不可避免的是取材过少或过浅,影响病理诊断的正确性,导致与实际病变性质存在较大的差异。2腺瘤癌变本身是一个量变到质变的过程,常呈小区局灶性,而且常不在肿瘤的边缘或浅表区,而在中心区,所以病理活检有时不能取到癌肿组织(图30-2)。3肿瘤细胞可能破坏粘膜肌层（图30-3），导致病理科医师无法判断肿瘤是否侵犯了粘膜肌层，从而只能做出“高级别上皮内瘤变”这样的诊断。这一现象在恶性程度较高的和中晚期大肠癌中尤为明显。

所以，根据肠镜活检标本诊断的上皮内瘤变，尤其是高级别上皮内瘤变中，很大一部分为大肠癌，千万不可掉以轻心。如果肿瘤具有提示恶性的大体特征，比如体积较大（>2cm）、无蒂、表面有溃疡出血、质硬等表现，应当高度怀疑大肠癌，防止将恶性肿瘤误诊为良性，从而耽误治疗。如果临床医师高度怀疑大肠癌，而且不涉及到保留肛门问题，可以考虑直接行开腹手术；如果涉及到保留肛门问题，没有确切的病理不能行切除肛门的手术，需要反复多次取活检，这样做是对病人负责，应向病员及家属说明。也可以将肿块完整切除送病理检查。

(卫旭彪 徐晓东)

上皮内瘤变大多是癌前病变的一种描述，一般这种病变也会分为三级，相对来说如果是一级，相对发生恶变的几率比较小，但如果发展到二级或者三级，大多发生恶变的几率比较大，所以对于上皮内瘤变的现象，大多也需要积极的治疗，以避免继续发展引起癌变。